姓  名

性  别

出生年月

民  族

文化程度

政治面貌

所在单位

工 会 职 务

何时何地获何种奖励

主

要

先

进

事

迹

（表格不够可另附纸）

基层分工会意见

                       盖章

年   月   日

基层党组织意见

盖章

年   月   日

院工会意  见

院工会（盖章）

年   月   日