福建省生源地信用助学贷款高校确认表                    

学生

基本

信息

姓名

性别

民族

政治

面貌

学号

出身年月

身份证号码

联系电话

户籍地址

联系

电话

详细住址

联系

电话

高校

基本

信息

高校名称

学制

学费及住

宿费标准

院系及    专业

所属省份

高校

地址

高校     类别1

□本科院校 □高职高专

高校       类别2

□中央部属 □省外地方所属

□本省省属 □本省市属

开户行

交通银行福州首山支行

开户名

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账号

351008120018000772579

学业

品行

资助

情况

奖惩

情况

学习成绩及品行表现综合评定：  □优    □良    □中    □差

□继续就读 □考研 □专升本 □第二学位                        

□结业 □肄业 □退学 □取消学籍

资助情况

 是否获得高校国家助学贷款  □是    □否

 是否获得生源地信用助学贷款  □是    □否

是否获得其他资助：□奖学金  □助学金  □勤工助学  □其他

委

托

书

    本人因                                    原因，不能回乡办, , 理第   次生源地信用助学贷款发放手续，特委托共同借款人               代为办理。

委托人签章：       

  日期：      年   月  日

高校

意见

系（院）盖章：

年   月   日

校学生资助管理中心

或学生处盖章：

年   月   日

县（市、区）教育局学生

资助管理中心

年   月   日

备注：1.本表是审批发放贷款的重要依据，应如实及时填报。2.续贷学生若能自行回乡办理，不需填写委托书；若不能回乡办理，需共同借贷人持此表代为办理放贷手续。3. 新生学业品行资助情况及学号不填写。

                                               填表日期：    年  月   日